臨床心理士寄り添い窓口フォーム

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    ②【確認画面へ進む】をクリックした後で、画面が上にスクロールします。
    ③そのままご記入内容を確認いただき、【入力内容を送信する】ボタンをクリックしてください。

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    ③そのままご記入内容を確認いただき、【入力内容を送信する】ボタンをクリックしてください。
  • ④内容を訂正する場合は【内容を修正する】を押してください。
ライクアカデミーの運営している保育施設を利用中の方は、下記より選択してください。

にじいろ保育園(東京・千葉)任意
にじいろ保育園(神奈川・愛知)任意
事業所内保育施設名任意
学童・児童館など任意
メールアドレス半角英数必須
例:nijiiro@○○○.jp
お子様の年齢必須
お子様の性別必須



※お子様が二人以上の場合、その他を選んでいただき、ご相談事項欄に【年齢・性別】を記入ください。

例:【3歳・男の子】【1歳・女の子】

ご相談事項任意
ホームページへの記載必須